1434 Broadrick Drive
Dalton, Georgia 30722

Phone:706/278-5961 | Fax: 706/275-0280

Doctor Primario / Remitente

Fecha del último examen médico?

¿Cuál es la razón principal por la cual lo están examinando el día de hoy? 

¿Ha sido examinado por esta condición antes?

¿Alguna vez ha sido examinado por un urólogo?

Hombres: ¿Se le ha revisado su PSA de forma regular?

Si es así, ¿cuándo fue la última vez que se examinó? 

¿Cuál fue el resultado (el número)?  

HISTORIAL DE ENFERMEDAD ACTUAL

¿Cuánto tiempo ha tenido este problema? 

¿Dónde está ubicado el problema?

Si es doloroso, ¿cómo lo describiría (calambre, dolor, agudo, sordo, quemadura, etc.)? 

En una escala del 1 al 10, siendo el más severo 10, califique su dolor.

¿Cuánto dura el problema? Circule uno: segundos minutos horas días todo el tiempo
 Minutos  Horas  Días  todo el tiempo

¿Ocurren otros problemas o condiciones al mismo tiempo? Si or No
 Yes  No

Si es así, explique:

HISTORIAL UROLÓGICO

Hombres:

encierre todas las que apliquen

Cáncer de Próstata  

Cáncer de Vejiga 

Cáncer de Riñones 

Otro Cáncer 

Prostatitis 

PSA Anormal  

Biopsia de Próstata 

Mujeres:

encierre todas las que apliquen

Cáncer Cervical 

Cáncer de Vejiga 

Cáncer de Riñones  

Otro Cáncer 

Cistitis Intersticial 

Dolor al tener sexo 

Prolapso de Vejiga  

Si todavía tiene su menstruación, ¿cuándo fue su último periodo?

¿Alguna vez ha tenido los siguientes? (encierre si es así)

Incontinencia Urinaria 

Incontinencia Intestinal 

Orina con Dolor 

Orina con Lentitud 

Esforzarse para Orinar 

Prolapso de Vejiga 

Cálculos Renales 

Infección Urinaria 

Sangre en la Orina 

Enfermedad Renal 

Falla Renal 

Diálisis 

Cirugía urinaria 

Problemas urinarios de niño 

Paperas después de pubertad 

Lesión al tracto urinario 

Problemas de Erección / Sexuales 

Por favor anote todos los medicamentos incluyendo los medicamentos genéricos (SIN Receta / Prescripción)

Spefically

Historial Médico

¿Alguna vez ha tenido alguno de los siguientes? Encierre si es así.

Infarto Cardiaco 

Falla Cardiaca 

Soplo Cardiaco 

Gota de Fibrilación 

Prolapso de Válvula Mitral  

Anemia Drepanocítica 

Anemia 

Presión Arterial Alta 

Marcapasos  

Problema de Coagulación  

Auricular  

Radiación 

Quimioterapia 

Fiebre Reumática 

Úlceras Estomacales 

Diverticulosis 

Glaucoma 

Tuberculosis 

Enfisema / EPOC 

Condición de Tiroides 

Thyroid Condition 

GERD 

Diabetes 

Hepatitis 

Convulsiones 

Infarto / mini 

Parkinsons  

ALERGIAS A MEDICAMENTOS:

Cirugías:

Anote todas las operaciones que ha tenido y el año de la cirugía:

Historial Familiar

¿Alguien en su familia inmediata (padres, hermanos, abuelos) ha tenido lo siguiente?

Cáncer de Próstata 

Cáncer en la Vejiga 

Cáncer Renal 

Cálculos Renales 

Falla Renal 

Orina en la Sangre  

Problemas de Sangrado 

Coágulos de Sangre 

Ataque Cardiaco 

Presión Arterial Alta 

Falla Cardiaca 

Infarto 

Historial Social

Usted fuma o usted ha fumado alguna vez?
 Yes  No

¿Usted bebe alcohol?
 Yes  No

Si es así, ¿cuánto?

¿Cuánta cafeína (café, te, soda) consume usted a diario??

¿Usted utiliza drogas recreacionales o IV? (marihuana, cocaína, etc.)
 Yes  No

Estado Civil:
 Soltero   Con Pareja   Casado   Separado   Divorciado   Viudo 

¿Qué hace / hacía usted como ocupación?

¿Ha viajado usted recientemente fuera de los Estados Unidos?
 Yes  No

¿Alguna vez ha tenido una transfusión sanguínea?
 Yes  No

Si es así, ¿tuvo usted una reacción negativa?
 Yes  No

ROS:

Encierre la “S” si usted ACTUALMENTE está teniendo cualquiera de estos síntomas. Encierre la “N” si no es así.

Constitucional

Fiebre
 Yes  No

Escalofríos
 Yes  No

Sudor en la Noche
 Yes  No

Pérdida de Peso
 Yes  No

Otro:

Cardiovascular

Dolor de pecho (angina)
 Yes  No

Ritmo Cardiaco Irregular
 Yes  No

Dificultad para respirar en reposo
 Yes  No

Dificultad para respirar durante el esfuerzo
 Yes  No

Pobre circulación
 Yes  No

Hinchazón de las piernas / tobillos
 Yes  No

Ojos

Doble Visión
 Yes  No

Cataratas
 Yes  No

Otro:

Integumentario

Furúnculos
 Yes  No

Sarpullido
 Yes  No

Otro:

Alérgico / Inmunológico

Fiebre de Heno
 Yes  No

Asma
 Yes  No

Alergias a Medicamentos
 Yes  No

Ambiental
 Yes  No

Otro:

Músculo-Esquelético

Dolor en la espalda
 Yes  No

Artritis
 Yes  No

Debilidad
 Yes  No

Fibromialgia
 Yes  No

Otro:

Neurológico

Mareos
 Yes  No

Entumecimiento
 Yes  No

Cosquilleo
 Yes  No

Disco desubicado
 Yes  No

Disco con Hernia
 Yes  No

Dolores de Cabeza
 Yes  No

Otro:

Oídos / Nariz Garganta

Boca Seca
 Yes  No

Dolor de Garganta
 Yes  No

Problemas con los Senos Nasales
 Yes  No

Pérdida de la Audición
 Yes  No

Dificultades para escuchar
 Yes  No

Otro:

Endocrino

Hipertiroidea
 Yes  No

Hipotiroidea
 Yes  No

Diabetes
 Yes  No

Otro:

Respiratorio

Bronquitis
 Yes  No

Sibilancias
 Yes  No

Tos Frecuente
 Yes  No

Debe dormir sentado
 Yes  No

Sangre al Toser
 Yes  No

Otro:

Gastrointestinal

Constipación
 Yes  No

Diarrea
 Yes  No

Vómito
 Yes  No

Sangre en las Heces
 Yes  No

Hemorroides
 Yes  No

Hernias
 Yes  No

Otro:

Hematológico / Linfático

Facilidad para Moretes
 Yes  No

Problemas de sangrado
 Yes  No

Glándulas Inflamadas
 Yes  No

Otro:

Psicológico

Ansiedad
 Yes  No

Depresión
 Yes  No

ESTÁ SATISFECHO CON SU VIDA
 Yes  No

POLIZA FINANCIERA

• El pago completo se debe pagar al momento del servicio (incluyendo pago privado, copagos y deducibles).
• No pagar al momento del servicio, no traer su tarjeta de seguro o al no tener una remisión, puede resultar en la reprogramación de su cita.
• Se cobrará una tarifa de $ 25.00 por citas no cumplidas, a menos que se notifique con 24 horas de anticipación.
• Habrá una tarifa de $ 50.00 por una copia de los registros médicos / formularios FMLA. Este cargo debe pagarse en su totalidad antes de recibir registros médicos y / o documentos FMLA.
• Los seguros con los que participamos incluyen Medicare, 1ST Medical Network, Health One Alliance, Alliant, Aetna, Shaw, Beaulieu, Tri-Care, Humana, Mohawk, CBSA, BCBS of Georgia y PHS.
• Aceptamos EFECTIVO, CHEQUES, VISA, MASTERCARD, AMERICAN EXPRESS, DISCOVER y CARECREDIT. Solicitar CareCredit solo toma unos minutos y no se aplica ningún cargo. Tenga en cuenta que hay un cargo de $ 35.00 por todos los cheques devueltos.
• El seguro es un contrato entre usted y su compañía de seguros y no sustituye el pago. Usted es responsable del pago de su factura independientemente de la determinación arbitraria de cualquier compañía de seguros de las tarifas habituales y de los servicios que no se consideran gastos cubiertos por su plan médico. Si no puede cumplir con la poliza anterior, puede comunicarse con nuestra oficina al 706-278-5961 en cualquier momento para discutir otros arreglos. Estos arreglos deben hacerse antes de su visita al consultorio o cirugía.
• Si una cuenta queda pendiente, liquidaremos la cuenta mediante uno de los siguientes métodos:

  • Referir la deuda descargada a una agencia de cobros.

    (En el caso de que su cuenta esté atrasada y se coloque en una agencia de cobranza, usted es responsable de la tarifa de cobranza del 35% del saldo de la cuenta por daños y perjuicios, y si se contrata a un abogado para cobrar, después del vencimiento, el 15% del capital no pagado e intereses adeudados en dicha cuenta como honorarios de abogados.)

• Reportar la deuda descargada como ingreso al IRS.

  (Según SS 108 (e) (2), 262 y 213 del Código de Rentas Internas, una condonación de la deuda produce ingresos para el deudor).

• Cirugías: Las cirugías electivas requieren el pago total, que debe realizarse en el consultorio antes de las 2:00 pm del día anterior a la cirugía, o su cirugía puede ser cancelada. El saldo restante se puede configurar con el departamento de facturación.

He leído y entiendo la poliza financiera anterior. Doy autorización para divulgar toda la información necesaria a mi compañía de seguros para el procesamiento de un reclamo. También autorizo que el pago se realice directamente al médico. Una copia fotostática de esta autorización será tan válida como el original.

Aviso De Reconocimiento y Consentimiento

Consentimiento de Comunicación:

HIPPA es un acrónimo de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico de 1996, una ley federal. La sección de Simplificación Administrativa de la ley es de preocupación para nuestra oficina y requiere que nosotros cumplamos con reglas específicas en relación:

• Identificadores Únicos para planes de salud, proveedores, individuos y empleadores.
• Transacciones de Cuidado de Salud & Conjuntos de Códigos para transmitir datos electrónicos.
• Regulaciones de Privacidad sobre la divulgación y el uso de información de salud.
• Regulaciones de Seguridad sobre las protecciones de información de salud en forma electrónica.

Todas estas reglas han sido desarrolladas por el Departamento de Salud y Servicios Humanos y serán definitivas de manera escalonada.

Será poliza de North Ga. Urology Center no divulgar información confidencial y / o no autorizada por teléfono, contestador automático, teléfono del trabajo, correo de voz, correo postal, teléfono celular o fax. Siempre que devuelva llamadas telefónicas y responda un contestador automático, no dejaremos mensajes si el nombre o número de teléfono no está en el mensaje grabado para identificar la residencia. No se dejará información a una persona no autorizada que conteste el teléfono.

Si desea que se divulgue su información médica a otra persona que no sea usted, complete lo siguiente.

Autorizo al North Ga. Urology Center a divulgar información médica a las siguientes personas, incluido mi contacto de emergencia indicado.

ENCUESTA DE SATISFACCIÓN DE LA VEJIGA

DOLOR PÉLVICO y URGENCIA / FRECUENCIA

¿Qué síntomas mejor lo describen a usted?

Orina Frecuente—Día, Noche o Ambos  

Sensación repentina o fuerte para orinar  

Incapacidad de vaciar la vejiga 

Incontinencia cuando Estornuda, Tose, Hace Ejercicio 

Incontinencia con Urgencia o Sin Advertencia (no llegar al baño a tiempo) 

Dolor en la vejiga o pélvico  

¿Por cuánto ha tenido usted estos síntomas? 

¿Alguna vez ha tomado medicamentos para ayudar a estos síntomas?
 Yes  No

Si es así, marque los medicamentos que usted ha tomado:

Detrol LA 

Parche Oxytrol  

Sanctura 

Ditropan XL  

Enablex 

Elavil  

Flomax  

VESlcare 

Elmiron  

Cardura  

DDAVP  

Gelnique 

Toviaz  

Otro:  

¿Medicamentos ayudó con sos síntomas? Circule el #
Scale 1-10 (0 = Sin Alivio Y 10 = Completamente Curado)

Si usted dejó de tomarse los medicamentos, explique el por qué:
 

Describa los Efectos Secundarios
 

Cambios en el Comportamiento que Intentó (por ejemplo, ingestión de cafeína, cambios de estilo de vida, entrenamiento de la vejiga, entrenamiento del músculo del piso pélvico)

¿Cuál es su nivel de frustración con sus síntomas de la vejiga? Circule el #
Scale 1-10 (0 = Nada Frustrado Y 10 = Muy Frustrado )
 

¿Usted tiene actualmente algún problema con sus movimientos intestinales?

 Incontinencia Fecal    Constipación  Otro

Estoy interesado en aprender más sobre tratamientos alternativos sobre medicamentos:
 Yes  No

ESCALA DE SÍNTOMAS DEL PACIENTE

Por favor encierre la respuesta que mejor describa como usted se siente por cada pregunta.

1. ¿Cuántas veces va al baño durante el día?
 3-6  7-10  11-14  15-19  20+

2.
a. ¿Cuántas veces vas al baño por la noche?
 0  1  2  3  4+

b. segundo. Si te levantas por la noche para ir al baño, ¿te molesta?
 Nunca  Levemente  Moderado  Severo

3. ¿Es usted sexualmente activo actualmente?  Yes  No

4.
a. SI ES SEXUALMENTE ACTIVO, ¿ahora tiene o ha tenido alguna vez dolor o síntomas durante o después de las relaciones sexuales?
 Nunca  Ocasionalmente  Usualmente  Siempre

b. Si usted tiene dolor, ¿le hace evadir tener relaciones sexuales?
 Nunca  Ocasionalmente  Usualmente  Siempre

5. ¿Tiene usted un dolor asociado con su vejiga o en su pelvis (vagina, abdomen inferior, uretra, perineo, testes o escroto)?
 Nunca  Ocasionalmente  Usualmente  Siempre

6.6. ¿Tiene usted alguna urgencia después de ir al baño?
 Nunca  Ocasionalmente  Usualmente  Siempre

7.
a. Si usted tiene dolor, es usualmente
 Levemente  Moderado  Severo

b.¿Le molesta su dolor a usted?
 Nunca  Ocasionalmente  Usualmente  Siempre

8.
a. ¿Si tiene urgencia, es usualmente?
 Levemente  Moderado  Severo

b. ¿Su urgencia lo molesta a usted?
 Nunca  Ocasionalmente  Usualmente  Siempre

Nombre and Fecha

Firma del Paciente:

Firma de la Parte Responsable:

Fecha: