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Dalton, Georgia 30722

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Cuestionario de Paciente de Urología

North Georgia Urology Center, P.C.

Cuestionario de Paciente de Urología

Queridos Pacientes: para ayudar al urólogo a darle un mejor cuidado, por favor tome un momento de su valioso tiempo para contestar las siguientes preguntas. ¡Muchas gracias!

Nombre:
Gender:
 
DOB:

Doctor Primario / Remitente

Fecha del último examen médico?

¿Cuál es la razón principal por la cual lo están examinando el día de hoy? 

¿Ha sido examinado por esta condición antes?

¿Alguna vez ha sido examinado por un urólogo?

Hombres: ¿Se le ha revisado su PSA de forma regular?

Si es así, ¿cuándo fue la última vez que se examinó? 

¿Cuál fue el resultado (el número)?  

HISTORIAL DE ENFERMEDAD ACTUAL

¿Cuánto tiempo ha tenido este problema? 

¿Dónde está ubicado el problema?

Si es doloroso, ¿cómo lo describiría (calambre, dolor, agudo, sordo, quemadura, etc.)? 

En una escala del 1 al 10, siendo el más severo 10, califique su dolor.

¿Cuánto dura el problema? Circule uno: segundos minutos horas días todo el tiempo

¿Ocurren otros problemas o condiciones al mismo tiempo? Si or No

Si es así, explique:

HISTORIAL UROLÓGICO

Hombres:

Circule todas las que apliquen

Cáncer de Próstata  

Cáncer de Vejiga 

Cáncer de Riñones 

Otro Cáncer 

Prostatitis 

PSA Anormal  

Biopsia de Próstata 

Mujeres:

Circule todas las que apliquen

Cáncer Cervical 

Cáncer de Vejiga 

Cáncer de Riñones  

Otro Cáncer 

Cistitis Intersticial 

Dolor al tener sexo 

Vejiga Caida 

Si todavía tiene su menstruación, ¿cuándo fue su último periodo?

¿Alguna vez ha tenido los siguientes? (Circule si es sí)

Incontinencia Urinaria 

Incontinencia Intestinal 

Orina con Dolor 

Orina con Lentitud 

Esforzarse para Orinar 

Vejiga Caida 

Piedras De Rinon 

Infección Urinaria 

Sangre en la Orina 

Enfermedad Renal 

Falla Renal 

Diálisis 

Cirugía urinaria 

Problemas urinarios de niño 

Paperas después de pubertad 

Lesión al tracto urinario 

Problemas de Erección / Sexuales 

 

Por favor anote todos los medicamentos incluyendo los medicamentos genéricos (SIN Receta / Prescripción)

Medicamento MG / DÓSIS Instrucciones / Tomado Prescrito
     
     
     
     
     
     

Spefically

ASPIRINA:
PLAVIX:
WARFARINA:

Historial Médico

¿Alguna vez ha tenido alguno de los siguientes? Circule si es así.

Infarto Cardiaco 

Falla Cardiaca 

Soplo Cardiaco 

Gota de Fibrilación 

Prolapso de Válvula Mitral  

Anemia Drepanocítica 

Anemia 

Presión Arterial Alta 

Marcapasos  

Problema de Coagulación  

Auricular  

Radiación 

Quimioterapia 

Fiebre Reumática 

Úlceras Estomacales 

Diverticulosis 

Glaucoma 

Tuberculosis 

Enfisema / EPOC 

Condición de Tiroides 

Thyroid Condition 

GERD 

Diabetes 

Hepatitis 

Convulsiones 

Infarto / mini 

Parkinsons  

¿Alguna vez ha tenido otros problemas médicos?

Si es así, por favor explique

ALERGIAS A MEDICAMENTOS:

Cirugías:

Anote todas las operaciones que ha tenido y el año de la cirugía:

Surgery Type:
Fecha:
Surgery Type:
Fecha:
Surgery Type:
Fecha:
Surgery Type:
Fecha:

Historial Familiar

¿Alguien en su familia inmediata (padres, hermanos, abuelos) ha tenido lo siguiente?

Cáncer de Próstata 

Cáncer en la Vejiga 

Cáncer Renal 

Cálculos Renales 

Falla Renal 

Orina en la Sangre  

Problemas de Sangrado 

Coágulos de Sangre 

Ataque Cardiaco 

Presión Arterial Alta 

Falla Cardiaca 

Infarto 

Historial Social

Usted fuma o usted ha fumado alguna vez?

Paquetes por día:
Por cuánto tiempo (meses, años)
Si lo dejó, ¿hace cuando?

¿Usted bebe alcohol?

Si es así, ¿cuánto?

¿Cuánta cafeína (café, te, soda) Lo consume a diario?

¿Usted utiliza drogas recreacionales o IV? (marihuana, cocaína, etc.)

Estado Civil:

¿Qué hace / hacía usted como ocupación?

¿Ha viajado usted recientemente fuera de los Estados Unidos?

¿Alguna vez ha tenido una transfusión sanguínea?

Si es así, ¿tuvo usted una reacción negativa?

ROS:

Circule la “S” si usted ACTUALMENTE está teniendo cualquiera de estos síntomas. Circule la “N” si no es así.

Constitucional

Fiebre

Escalofríos

Sudor en la Noche

Pérdida de Peso

Otro:

Cardiovascular

Dolor de pecho (angina)

Ritmo Cardiaco Irregular

Dificultad para respirar en reposo

Dificultad para respirar durante el esfuerzo

Pobre circulación

Hinchazón de las piernas / tobillos

Ojos

Doble Visión

Cataratas

Otro:

Integumentario

Furúnculos

Sarpullido

Otro:

Alérgico / Inmunológico

Fiebre de Heno

Asma

Alergias a Medicamentos

Ambiental

Otro:

Músculo-Esquelético

Dolor en la espalda

Artritis

Debilidad

Fibromialgia

Otro:

Neurológico

Mareos

Entumecimiento

Cosquilleo

Disco desubicado

Disco con Hernia

Dolores de Cabeza

Otro:

Oídos / Nariz Garganta

Boca Seca

Dolor de Garganta

Problemas con los Senos Nasales

Pérdida de la Audición

Dificultades para escuchar

Otro:

Endocrino

Hipertiroidea

Hipotiroidea

Diabetes

Otro:

Respiratorio

Bronquitis

Sibilancias

Tos Frecuente

Debe dormir sentado

Sangre al Toser

Otro:

Gastrointestinal

Constipación

Diarrea

Vómito

Sangre en las Heces (Excremento)

Hemorroides

Hernias

Otro:

Hematológico / Linfático

Facilidad para Moretes

Problemas de sangrado

Glándulas Inflamadas

Otro:

Psicológico

Ansiedad

Depresión

ESTÁ SATISFECHO CON SU VIDA

Poliza FINANCIERA

  • El pago completo se debe pagar al momento del servicio (incluyendo pago privado, copagos y deducibles).
  • No pagar al momento del servicio, no traer su tarjeta de seguro o al no tener una remisión, puede resultar en la reprogramación de su cita.
  • Se cobrará una tarifa de $ 25.00 por citas no cumplidas, a menos que se notifique con 24 horas de anticipación.
  • Habrá una tarifa de $ 50.00 por una copia de los registros médicos / formularios FMLA. Este cargo debe pagarse en su totalidad antes de recibir registros médicos y / o documentos FMLA.
  • Los seguros con los que participamos incluyen Medicare, 1ST Medical Network, Health One Alliance, Alliant, Aetna, Shaw, Beaulieu, Tri-Care, Humana, Mohawk, CBSA, BCBS of Georgia y PHS.
  • Aceptamos EFECTIVO, CHEQUES, VISA, MASTERCARD, AMERICAN EXPRESS, DISCOVER y CARECREDIT. Solicitar CareCredit solo toma unos minutos y no se aplica ningún cargo. Tenga en cuenta que hay un cargo de $ 35.00 por todos los cheques devueltos.
  • El seguro es un contrato entre usted y su compañía de seguros y no sustituye el pago. Usted es responsable del pago de su factura independientemente de la determinación arbitraria de cualquier compañía de seguros de las tarifas habituales y de los servicios que no se consideran gastos cubiertos por su plan médico. Si no puede cumplir con la poliza anterior, puede comunicarse con nuestra oficina al 706-278-5961 en cualquier momento para discutir otros arreglos. Estos arreglos deben hacerse antes de su visita al consultorio o cirugía.
  • Si una cuenta queda pendiente, liquidaremos la cuenta mediante uno de los siguientes métodos:
    • Referir la deuda descargada a una agencia de cobros.

      (En el caso de que su cuenta esté atrasada y se coloque en una agencia de cobranza, usted es responsable de la tarifa de cobranza del 35% del saldo de la cuenta por daños y perjuicios, y si se contrata a un abogado para cobrar, después del vencimiento, el 15% del capital no pagado e intereses adeudados en dicha cuenta como honorarios de abogados.)

  • Reportar la deuda descargada como ingreso al IRS.

    (Según SS 108 (e) (2), 262 y 213 del Código de Rentas Internas, una condonación de la deuda produce ingresos para el deudor).
  • Cirugías: Las cirugías electivas requieren el pago total, que debe realizarse en el consultorio antes de las 2:00 pm del día anterior a la cirugía, o su cirugía puede ser cancelada. El saldo restante se puede configurar con el departamento de facturación.

He leído y entiendo la poliza financiera anterior. Doy autorización para divulgar toda la información necesaria a mi compañía de seguros para el procesamiento de un reclamo. También autorizo que el pago se realice directamente al médico. Una copia fotostática de esta autorización será tan válida como el original.

Firma del Paciente: 
Fecha: 
Firma de la Parte Responsable: 
Fecha:

Aviso De Reconocimiento y Consentimiento

Consentimiento de Comunicación:

HIPPA es un acrónimo de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico de 1996, una ley federal. La sección de Simplificación Administrativa de la ley es de preocupación para nuestra oficina y requiere que nosotros cumplamos con reglas específicas en relación:

  • Identificadores Únicos para planes de salud, proveedores, individuos y empleadores.
  • Transacciones de Cuidado de Salud & Conjuntos de Códigos para transmitir datos electrónicos.
  • Regulaciones de Privacidad sobre la divulgación y el uso de información de salud.
  • Regulaciones de Seguridad sobre las protecciones de información de salud en forma electrónica.

Todas estas reglas han sido desarrolladas por el Departamento de Salud y Servicios Humanos y serán definitivas de manera escalonada.

Será poliza de North Ga. Urology Center no divulgar información confidencial y / o no autorizada por teléfono, contestador automático, teléfono del trabajo, correo de voz, correo postal, teléfono celular o fax. Siempre que devuelva llamadas telefónicas y responda un contestador automático, no dejaremos mensajes si el nombre o número de teléfono no está en el mensaje grabado para identificar la residencia. No se dejará información a una persona no autorizada que conteste el teléfono.

Si desea que se divulgue su información médica a otra persona que no sea usted, complete lo siguiente.

Autorizo al North Ga. Urology Center a divulgar información médica a las siguientes personas, incluido mi contacto de emergencia indicado.

Nombre: 
Dirección 
Teléfono: 
Nombre: 
Dirección 
Teléfono: 
Nombre: 
Dirección 
Teléfono: 
Nombre del Paciente: 
Firma del Paciente o Representante:
Fecha: 

Puntuaction International de Sintomas de Prosata (I-PSS)

Durante el Ultimo Mes:

  Para Nada   Meno de 1 en 5 Veces   Menos de la Mitad de las Veces   Cerca de la Mitad de las Veces   Mas de la Mitad de las Veces   Casi Siempre
  0   1   2   3 ​​​​​4   5

Vaciado lncompleto  ¿Con qué frecuencia ha tenido la sensación de no vaciar la vejiga?

Frecuencia ¿Con qué frecuencia ha tenido que orinar en menos de cada dos horas?

Intermitencia ¿Con qué frecuencia se ha detenido y vuelto a empezar varias veces al orinar?

Urgencia ¿Con qué frecuencia le ha resultado difícil posponer la micción?

Flujo Débil ¿Qué tan frecuente ha tenido un flujo urinario débil?

Esfuerzo ¿Qué tan frecuentemente ha tenido que esforzarse para empezar a orinar?

Scoring:

Ninguna 1 Vez  2 Veces  3 Veces  4 Veces  5 Veces 
  0   1   2   3   4   5

Nocturia ¿Cuántas veces típicamente se tiene que levantar en la noche para orinar?

 

Scoring:

Deleitado 
 
Complacido En General 
Satisfecho
Mezcla Muy 
Insatisfecho
Infeliz Terrible
0 1 2 3 4 5 6

Calidad de Vida debido a los Síntomas Urinarios 

Si tuviera que pasar el resto de su vida con su afección urinaria tal como está ahora, ¿cómo se sentiría al respecto? 

Acerca del I-PSS 

La Puntuación Internacional de Síntomas de Próstata (I-PSS) se basa en las respuestas a siete preguntas sobre síntomas urinarios y una pregunta sobre calidad de vida. Cada pregunta relacionada con los síntomas urinarios le permite al paciente elegir una de las seis respuestas que indican una gravedad creciente del síntoma en particular. A las respuestas se les asignan puntos de 0 a 5. Por lo tanto, la puntuación total puede oscilar entre 0 y 35 (asintomático a muy sintomático). 

Las preguntas se refieren a los siguientes síntomas urinarios: 

Preguntas  Y Síntoma 

  • 1 - Vaciado Incompleto
  • 2 - Frecuencia
  • 3 - Intermitencia
  • 4 - Urgencia 
  • 5 - Flujo Débil
  • 6 - Esfuerzo 
  • 7 - Nocturia 

La pregunta ocho se refiere a la calidad de vida percibida por el paciente.Las primeras siete preguntas del I-PSS son idénticas a las preguntas que aparecen en el Índice de síntomas de la Asociación Americana de Urología (AUA), que actualmente clasifica los síntomas de la siguiente manera: 

Leve (puntuación de síntomas menor que igual a 7)

Moderada (rango de puntuación de síntomas 8-19) 

Grave (rango de puntuación de síntomas 20-35) 

El Comité Científico Internacional (SCI – International Scientific Committee), bajo el patrocinio de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Unión Internacional Contra el Cáncer (UICC), recomienda el uso de una sola pregunta para evaluar la calidad de vida. Las respuestas a esta pregunta van de "encantado" a "terrible" o de 0 a 6. Aunque esta sola pregunta puede o no captar el impacto global de los síntomas de la hiperplasia prostática benigna (HPB) o la calidad de vida, puede servir como un valioso punto de partida para una conversación médico - paciente. 

El SCI acordó utilizar el índice de síntomas de la HBP, que ha sido desarrollado por el Comité de Medición de la AUA, como la herramienta de evaluación de síntomas oficial a nivel mundial para pacientes que sufren de prostatismo. 

El SCI recomienda que los médicos consideren los siguientes componentes para un estudio diagnóstico básico: historial; examen físico; laboratorios apropiados, tales como U/A, creatina, etc.; y DRE u otra evaluación para descartar cáncer de próstata. 

Final Signature and Date

Firma del Paciente:

Firma de la Parte Responsable:

Fecha: